Происходивший в 1905 г. в Киеве II съезд невропатологов и психиатров отразил и общеполитическое состояние страны, вынеся такую резолюцию: «…Съезд полагает своим научным и общественным долгом заявить, что в этиологии нервно-психической заболеваемости значительное место занимают социальные и политические факторы, действующие угнетающим образом на условия личного и общественного существования. Попрание прав человеческой личности… тягостным образом отражается на нервно-психическом состоянии человека…».
На том же съезде по докладу Б. С. Грейденберга «О нормальном уставе заведений для душевнобольных» было постановлено, что «психиатрические учреждения должны быть автономны в пределах смет и постановлений подлежащих ведомств во всей своей деятельности. В основание управления должен быть положен принцип коллегиальности, сосредоточенный в совете учреждения… При приеме в психиатрическое учреждение врачи должны руководиться исключительно состоянием больного».
По вопросам законодательства о психически больных на II съезде были заслушаны доклады проф. В. П. Сербского, И. И. Иванова, Н. Н. Баженова, П. П. Тутышкина. Съезд поручил после организации союза его правлению приготовить проект законодательства. Было признано также необходимым устройство особых учреждений для лечения алкоголиков. По докладу Н. А. Вырубова о патронаже съезд выразил пожелание дальнейшего изучения применения патронажа в жизни.
На I съезде русского союза психиатров и невропатологов в 1911 г. был заслушан большой доклад Н. Н. Баженова «Проект законодательства о душевнобольных». Согласно постановлению съезда, правление союза должно было подготовить материалы по этому докладу к следующему съезду и во всяком случае осветить положение вопроса, собрав мнения юридических обществ, общественных учреждений, конференций психиатрических больниц и всех желающих высказаться членов союза. Ряд других докладов (Н. А. Вырубова, В. М. Гаккебуша, Б. С. Грейденберга) тоже был посвящен законодательству о психически больных и порядку судебномедицинской экспертизы.
Был поднят вопрос о необходимости организации при больницах общественных попечительских комитетов.
В дальнейшем в литературе, в заседаниях правления союза, на конференциях больниц усиленно обсуждались следующие вопросы:
1. Как достигнуть попечения о всех нуждающихся в этом психически больных. Каково должно быть отношение психиатрической организации к общесоматической. Должно ли лежать в основе всех мероприятий санитарно-профилактическое направление или филантропическое.
2. Какие виды учреждений нужны для попечения о психически больных и где и как они должны строиться (вопрос о приближении психиатрической помощи к населению, о децентрализации).
3. Откуда должны браться средства для попечения о психически больных; в ведении каких общественных и медико-санитарных организаций должны находиться различные психиатрические учреждения.
4. Вопрос об окончательной формулировке законодательства о психически больных.
Важнейшим был вопрос о постоянном учете наличия психически больных в населении, а не только об установлении однократно числа психически больных в данный момент и числа различных категорий больных, нуждающихся в больнице, так как в 900-х годах уже все понимали, что «устройством психиатрической больницы не исчерпывается круг обязанностей по отношению к психически больным, находящимся в населении; здесь должен быть проведен целый ряд мероприятий, среди которых больница только одно из звеньев» (П. П. Кащенко, III съезд отечественных психиатров в 1909 г.).
С того момента, как с психически больных были сняты оковы, они были «возведены в ранг человека» и к их состоянию общество и врачи стали относиться со вниманием, число обращающихся к медицинской помощи и в психиатрические больницы стало во всех странах быстро возрастать. Больницы быстро переполнялись, и возник вопрос, сколько же больниц требуется построить для обеспечения всех обращающихся. Еще в 1830 г. Эскироль писал: «Пока не будет точно констатировано действительное число психически больных, имеющихся в каждой местности; пока не будет обстоятельно изучено настоящее положение и способ существования каждого больного; пока не будут точно определены частные и общие потребности в этом отношении, — до тех пор не будут найдены средства для ограничения этого бедствия… Самые ценные практические указания в этом отношении даст точная и постоянная статистика психических больных каждой страны»[15].
В первое время статистика состояла в производстве однократной переписи психически больных среди населения. Переписи были произведены впервые во Франции в 1749 (в Марселе), 1800 и 1812 гг., в Англии в 1806–1807, 1812 и 1829 гг., причем сведения собирались через районные полицейские и общественные организации. Результаты английской переписи 1829 г. опубликованы Холлидей, причем оказалось 1,27 психически больных на 1 000 жителей. В 1825 г. норвежский стортинг постановил произвести перепись психически больных; перепись была произведена под руководством д-ра Гольца и дала 1,8 больных на 1 000 населения.
Врачи вскоре установили, что такие переписи дают очень неточные результаты. Необходима была проверка на месте каждого больного врачами-специалистами по предварительно составленным общественными учреждениями спискам. Впервые такая перепись была произведена в Вестфалии в 1834 г. Рауэром и также дала 1,2 больных на 1 000 населения, но уже в Швейцарии в 1871 г. в Бернском кантоне такая перепись с проверкой врачей дала 5,5 больных на 1 000 жителей, а в кантоне Ааргау — 6,5 на 1 000 жителей, причем отношение мужчин к женщинам было равно 48: 52. Международные статистические конгрессы в Брюсселе (1853) и Париже (1857) постановили, чтобы во всех государствах при производимых повременных переписях всего населения производилась и перепись слепых, глухонемых и психически больных.
В России переписи были сделаны, как мы указывали, уже в 1839 г. по инициативе И. Ф. Рюля путем опроса полицейских учреждений. В результате было учтено 15 428 больных на 41 575 000 жителей, т. е. 0,37 больных на 1 000 жителей. В дальнейшем в России производились новые переписи.
В первых переписях, определяя число больных в населении, забывали ответить на весьма важные вопросы: 1) положение и способ существования каждого отдельного больного и 2) его потребность в той или иной форме попечения. При позднейших переписях через врачей этот дефект до известной степени был исправлен: врачи определяли, беспокоен больной, спокоен или[16] слаб, нуждается ли в больнице, колонии, патронаже, пособии в семье и т. п. Но вскоре выяснилось, что и эти данные недостаточны для точного и длительного определения потребности всего населения в попечении о психически больных. В России к 1900 г. было достаточно точно произведено врачами уже несколько переписей, которые дважды повторялись в одной и той же губернии. Во всех случаях число больных росло и, несмотря на постройки больниц, число беспокойных больных в населении изменялось мало. Стало ясно, что однократная перепись, как бы тщательно она ни производилась, всегда говорит не о заболеваемости, а о степени обращаемости к медицинской помощи в данный момент, так как предварительные списки больных, которых потом осматривали врачи, всегда составлялись по заявлениям самого населения. Обращаемость же зависит от очень многих факторов: прежде всего от экономической обеспеченности населения, от жилищно-бытовых условий, наличия свободных рабочих рук в семье, от осведомленности населения о больнице, степени убеждения в ее пользе, легкости доставки в больницу и т. п.
Это ярко доказывалось впечатлениями ряда врачей-переписчиков, опубликованными в печати. Например, в городах родственники состоятельных больных отказывались от занесения их в переписные листы. Да и в деревнях бедные родные не всегда хотели поместить больного в больницу. С. М. Родионов, участвовавший в двух переписях (московской 1911 г. и уфимской 1913 г.), следовавших почти одна за другой, писал[17], что в Уфимской губернии «отношение местного населения к переписи было мало доверчивое… значительный процент больных остался для нас неизвестным… Содержанием больных крестьяне не тяготятся, тогда как в Московской губернии население, особенно пригородное, уже серьезно считалось с тяжестью держать больных дома».
Какие же были причины отказов от обращения в психиатрические больницы.
Прежде всего то, что психиатрическая помощь оказывалась лишь в одной на всю губернию психиатрической больнице. Еще в отчете Рязанской больницы за 1886–1887 гг. Баженов доказал, что по мере удаления уезда от губернской психиатрической больницы пропорционально падает и пользование уезда больницей, и процент выздоровления. Например, в Харьковскую больницу за 1893–1902 гг. поступления из Харьковского уезда составляли 36,6 на 10 000 населения, а из самого отдаленного Старобельского уезда — 6,5. В Пензенской губернии из Пензы поступало в больницу 15, из Пензенского уезда — 6,2, а из отдаленных уездов, например, Инсаровского — 1,1 и Керенского — 0,9 на 10 000 населения. Для Воронежской губернии соответствующие цифры равняются 16,2 и 3,8, для Тверской — 62,2 и 9,7, для Саратовской — 85,8 и 14, для Полтавской — 10,9 и Бит. д.
К. Р. Евграфов указывает, что отдаленность изменяет не только количество поступлений больных, но и отражается на скорости выписки, среднем числе проведенных в больнице дней выбывшими больными и на проценте выздоровления. Так, в отчете 1911 г. он сообщал, что в то время как процент выздоровлений больных, поступивших из Пензы, был равен 30,8, поступивших из Пензенского уезда—19,9, для поступивших из отдаленных — Инсаровского, Чембарского, Наровчатского и Керенского — уездов он равнялся 8,2–9,7. Длительность пребывания в больнице выписавшихся больных для жителей Пензы была в среднем равна 148,3 дня, а для Керенского уезда — 234,6 дня; на 100 человек выписавшихся в больнице оставалось больных Пензы 190 человек, а из Керенского уезда — 280. То же наблюдалось и во всех других больницах.
ebooksa